Upaya Peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Kabupaten Toba Samosir melalui asuransi kesehatan bagi masyarakat berpenghasilan rendah (low income)

1.  Pendahuluan

            Membangun suatu sistim pelayanan kesehatan bagi masyarakat majemuk dan bervariasi dalam hal budaya, pendidikan, kemampuan ekonomi dan perilaku kesehatan; tidaklah mudah.   Banyak faktor harus dipertimbangkan, antara lain adalah informasi mengenai perilaku hidup sehat, pola pencarian dan pemilihan kesehatan dan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan.   Pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan salah satu informasi yang dibutuhkan dalam menilai keadaan sistem pelayanan kesehatan.   Melalui informasi ini dapat dilakukan pengkajian seberapa jauh penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan telah tersedia secara merata dan memenuhi kebutuhan masyarakat.

            Visi dan misi pembangunan Kabupaten Toba Samosir menekankan pembangunan pada empat pilar yaitu: pendidikan, pertanian, kesehatan dan pariwisata.   Penekanan pada empat sektor ini tidaklah berarti sektor lain diabaikan.   Mengingat sektor kesehatan menjadi salah satu pilar pembangunan penting, maka perhatian utama adalah pada pemerataan pelayanan dan peningkatan akses masyarakat terhadap sarana dan pelayanan kesehatan.   Upaya ini menghadapi halangan (barriers) akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, antara lain jarak, ketersediaan fasilitas peralatan dan fisik didesa dan kecamatan, ketenagaan dan pembiayaan termasuk kemampuan bayar masyarakat.

            Isu utama pelayanan kesehatan di Kabupaten Toba Samosir adalah masih rendahnya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.   Hal ini disebabkan: a) belum seluruhnya desa – desa memiliki Polindes/ Poskesdes lengkap berupa gedung, peralatan medik dan non – medik serta obat – obat yang memadai; b) jarak geografis desa yang sukar ke fasilitas yang lebih lengkap berupa Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap, RS Pembantu dan RSUD; c) kemauan dan daya beli masyarakat.

            Tingginya biaya pelayanan kesehatan diakui semakin terasa dan sulit dijangkau secara perorangan.   Hal ini terutama dialami anggota masyarakat berpenghasilan rendah dengan tanggungan anggota keluarga yang relatif banyak.   Pemerintah Kabupaten Toba Samosir melalui APBD – nya rata-rata menyediakan dana pengadaan obat dan bahan habis pakai senilai Rp 1 milyar ditambah bantuan berupa obat dari Depkes dan Provinsi.   Ketersediaan obat saja ternyata tidak cukup dan berbagai program yang dilakukan ternyata belum mampu mendongkrak secara nyata akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan ditambah masih minimnya kesadaran masyarakat untuk berupaya membiayai sendiri pelayanan kesehatannya.   Pemerintah Kabupaten Toba Samosir melalui Dinas Kesehatan berupaya mencari alternatif penerapan dan pembiayaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang lebih paripurna dalam jenis maupun cakupannya.

            Struktur penyelenggaraan kesehatan sangat menentukan akses terhadap pelayanan, misalnya adanya kondisi dimana masyarakat gemar memanfaatkan pelayanan primary care; dan adanya kesiapan pelayanan kesehatan akan kebutuhan pada kondisi darurat (Rosenbach et al, 2006).   Sistim pembiayaan bagaimanakah yang paling tepat untuk kondisi kabupaten Toba Samosir?   Sistim pembiayaan pemeliharaan kesehatan itu nantinya diharapkan memberi impak dalam dua cara: a) pada sisi penyelenggaraan: menjamin pelayanan kesehatan esensial cukup biaya dan cukup tersedia; dan, b) pada sisi kebutuhan: mampu mengurangi hambatan akses terhadap pelayanan kesehatan dan menjamin pembiayaan meningkat sehingga pelayanan dapat dimanfaatkan semua lapisan (Pearson, 2002).

            Salah satu indikator keberhasilan PHP II di Propinsi Sumatera Utara adalah indikator program Asuransi di Kabupaten/Kota yaitu: a) adanya kebijakan baru tentang Asuransi; b) prosentase cakupan Asuransi; dan, c) adanya kegiatan dan strategi tentang Asuransi Kesehatan.   Departemen Kesehatan RI tahun 2005 juga menetapkan indikator Keberhasilan Program Asuransi Kesehatan sebagai; a) Penerbitan dan distribusi kartu 100% dari peserta terdaftar; b) Angka Utilisasi (visit rate) minimal rata-rata 15%; c) tingkat kepuasan konsumen minimal 70%; dan, d) cakupan pemeriksaan kehamilan (90%), persalinan (80%), Nifas (90%), dan Perawatan Bayi Baru lahir (90%) oleh petugas kesehatan.

            Dengan mempertimbangkan indikator PHP –II dan penetapan indikator keberhasilan oleh Departemen Kesehatan; maka pembiayaan berbasis asuransi merupakan pilihan.   Suatu sistim yang menjamin keterpaduan pembiayaan dan pelayanan kesehatan dan mencakup semua lapisan umur terutama ibu dan anak – anak sebagai kelompok rentan; dan karena mengingat anak yang dilindungi asuransi kesehatan memiliki akses lebih baik terhadap pelayanan kesehatan termasuk pencegahan daripada anak yang keluarganya tidak memiliki perlindungan asuransi kesehatan.   Sistim ini dapat dilaksanakan pada golongan dalam garis kemiskinan dan diatas garis kemiskinan terutama dalam situasi adanya kemungkin jatuh kedalam jebakan kemiskinan disebabkan oleh suatu peristiwa jatuh dalam keadaan sakit berat (Ahuja & Jütting, 2003).

            Perilaku masyarakat berpenghasilan rendah yang sering secara tidak sah menggunakan fasilitas pelayanan keluarga miskin lebih disebabkan tidak tersedianya fasilitas JPK bersifat asuransi kepada mereka seperti pada Gakin.   Mereka tidak mampu membayar premi Askes golongan menengah, sebaliknya mereka tidak dapat tergolongkan miskin.   Sebagian dari golongan low income atau Sadikin ini kurang pengetahuan dan pemahaman tentang perilaku hidup sehat, pemahaman akan pengobatan dan pencegahan penyakit dan kesadaran akan asuransi kesehatan.   Bila memilih suatu pemberi pelayanan kesehatan, mereka cenderung sangat  tergantung pada informasi hanya dari PPK.   Pemahaman akan perilaku mencari pelayanan kesehatan pada kelompok sosio – ekonomi ini juga sangat rendah (Mills et al., 2002).

2. Kondisi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) di Kabupaten Toba Samosir

            Dari jumlah penduduk 172.240 jiwa, hanya 11.861 jiwa dicakup dalam kepesertaan asuransi sosial, 232 Jamsostek, 30.434 ditanggung dalam program Askin yang dikelola PT Askes, dan non – asuransi adalah sekitar 130.031 jiwa.   Pada tahun 2006 di Kabupaten Toba Samosir tercatat sejumlah 30.434 jiwa masyarakat miskin yang harus dicakup asuransi kesehatan (Askeskin).   Data ini belum sepenuhnya dipercaya, masih dalam proses pemutakhiran data karena dianggap penggelembungan data dari BPS.   Melihat keadaan ini timbul keraguan, apakah jumlah Gakin yang tercatat adalah murni Gakin?   Sebagian besar dianggap adalah kesalahan pencatatan, keraguan tentang kriteria kemiskinan; bahkan kecurangan anggota golongan masyarakat tertentu yang sebenarnya tidak termasuk kategori miskin.  Golongan ini disinyalir berasal dari masyarakat berpenghasilan rendah yang masih mampu menanggulangi pelayanan kesehatan dasar dan lanjutan untuk beberapa saat, namun rentan untuk jatuh miskin bila harus mengeluarkan biaya pelayanan kesehatan pada saat menderita sakit berat.   Sering disebut sebagai golongan “Sakit Sedikit menjadi Miskin” (= Sadikin).   Sebagian dari golongan ini dicurigai secara tidak wajar mendaftarkan diri sebagai keluarga miskin, sebagian lagi berasal dari masyarakat mampu membayar tetapi berbuat curang.   Masalah pelayanan Gakin di rumahsakit daerah sering muncul oleh karena golongan ini masuk dan dilayani dengan cara mampu dan setelah beberapa hari kemudian akan menunjukkan kartu miskin atau surat keterangan tidak mampu (SKTM).

            Tabel- 1 dan Tabel- 2 mengilustrasikan struktur masyarakat tobasa dari segi upaya pembiayaan pelayanan kesehatan.   Dapat juga dilihat bahwa jumlah masyarakat yang belum memiliki jaminan pemeliharaan kesehatan masih sangat tinggi sekali, terutama golongan masyarakat penghasilan rendah yang membayar pelayanan kesehatannya secara out of pocket.

3.  Kerjasama dengan PT. Askes Indonesia

      Dalam mencari sistim pembiayaan yang lebih paripurna, Pemerintah Kabupaten Toba Samosir mengalami kesulitan mengingat sistim pembiayaan asuransi hanya baru ada untuk masyarakat mampu (askes ekslusif); dan masyarakat miskin (Askeskin); sedangkan bagi masyarakat berpenghasilan rendah (tetapi tidak miskin) yang ternyata lebih besar jumlahnya, sistimnya belum tersedia sama sekali.

            Dalam beberapa pertemuan konsultatif dengan pihak PT Askes Cabang Siantar Regional SUMUT, Dinas Kesehatan Toba Samosir melihat peluang untuk menyisihkan sebagian anggaran APBD untuk membantu masyarakat berpenghasilan rendah untuk membeli premi kepesertaan Askes komersial tipe Alba.  Pemerintah Kabupaten Toba Samosir melalui APBD 2006, menyediakan Rp 36.000.-/jiwa/tahun untuk sejumlah 30.000 peserta.  Subsidi premi Peserta untuk tahun 2006 dianggarkan melalui APBD 2006 sebesar Rp 1.400.000.000.- untuk 30.000 peserta.  Untuk tahun anggaran 2007 ditargetkan sejumlah 45.000 peserta dan sudah ditampung dalam APBD 2007.

            Program kerjasama Pemerintah Kabupaten Toba Samosir disebut sebagai “Program Pelayanan Husada Paripurna Tobamas” atau sering disebut masyarakat sebagai Askes Tobamas.  Program dimaksud memberikan perlindungan berupa penyelenggaraan pelayanan kesehatan kuratif rawat jalan dan rujukan rawat inap.  Tujuan program ini adalah membantu memudahkan masyarakat beserta keluarga dalam menggunakan pelayanan kesehatan  dengan cepat, mudah dan dengan mutu terjamin. Yang akan menjadi ciri program ini adalah: a) menyelenggarakan pelayanan kesehatan berupa rangkaian kegiatan pelayanan dalam bentuk peningkatan mutu kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan; b) berusaha memahami kesulitan informasi, akses terhadap pelayanan kesehatan dan kesulitan finansial peserta dengan memberikan bimbingan dan fasilitas yang ditetapkan khusus kepada peserta.

4.  Premi

            Mengingat tujuannya adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada kelompok masyarakat berpenghasilan rendah, sekaligus bertujuan mendidik kelompok masyarakat ini akan kesadaran memelihara dan membiayai pelayanan kesehatan sesuai kemampuan; maka premi yang dikenakan adalah premi yang disubsidi Pemerintah Kabupaten Tobasa yang pengelolaannya kemudian diserahkan kepada asuransi kesehatan bercakupan luas seperti PT Askes. 

            Tahun pertama pelaksanaan yaitu tahun 2006 dengan target 30.000 peserta.  Premi per orang per tahun adalah Rp 72. 000.  Subsidi Pemerintah adalah Rp 36.000 per peserta per tahun.  Peserta menyediakan jumlah yang sama untuk “membeli” kepesertaan sukarela dari PT Askes sehingga total premi pertahun yang berarti nilai premium adalah Rp 6.000.- PMPM.  Premi dari peserta dikutip dengan mengandalkan perangkat pimpinan desa dan kader Posyandu dan Bidan Desa.  Premi yang dikenakan cukup ringan, tidak terkait langsung dengan UMR maupun takehome pay peserta.

            Subsidi ini akan diupayakan untuk diberikan pada setiap peserta sejumlah Rp 36.000 (50 %) sampai tahun 2009, dan diharapkan pada tahun 2010 akan timbul kesadaran masyarakat untuk membayar penuh premi pada tahun – tahun berikutnya.

5.         Cakupan

            Pada saat dimulainya pencanangan pelaksanaan JPKM Askes Husada Paripurna telah terdaftar kurang lebih 3000 orang peserta pertama.  Mereka adalah para Kader Posyandu (sejumlah 245 Posyandu di 192 Desa/Kelurahan se Tobasa) beserta keluarganya.  Hal ini dimungkinkan karena seluruh Kader Posyandu di Kabupaten Toba Samosir sejak awal tahun 2006, berdasarkan SK Bupati Tobasa mendapat insentif dari APBD Toba Samosir sebesar Rp. 90.000,- per bulan dalam rangka program Revitalisasi Posyandu.  Kepesertaan Kader Posyandu se Kabupaten Toba Samosir menjadi Peserta JPKM Askes Tobamas menjadi pemicu proses sosialisasi di antara masyarakat sehingga dalam waktu yang singkat kepesertaan dapat mencapai target sebanyak 30.000 pada akhir tahun 2006. 

6.  Dukungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir:

            Upaya peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dari sudut mengatasi kelemahan finansil masyarakat belum cukup.  Memilik kartu Askes Tobamas harus diikuti pembenahan ketersediaan pelayanan yang bermutu yang didukung oleh: 1) fasilitas sarana fisik dan peralatan yang memadai disetiap Desa dan Kecamatan (terutama Kecamatan hasil Pemekaran); 2) pengadaan obat/bahan habis pakai yang memadai, 3) pengadaan peralatan medik dan non medik Puskesmas, Pustu dan Poskesdes; 4) kecukupan dan distribusi tenaga kesehatan terutama Bidan disetiap Poskesdes/Polindes; dan 5) insentif bagi tenaga pelayanan kesehatan mulai dari dokter spesialis dan dokter umum di RSUD Porsea, dokter Puskesmas, tenaga paramedis sampai Bidan Desa.  Penganggaran disektor lain juga harus dilaksanakan. 

            Masalah fasilitas sarana fisik desa dan Puskesmas diatasi Pemerintah Kabupaten Toba Samosir dengan cara membangun 34 unit Polindes/Polkesdes dan 2 Puskesmas baru, peningkatan kelas dan kemampuan Puskesmas rawatan Parsoburan menjadi RS Pembantu Parsoburan dalam tahun anggaran 2006; dan menampung pembangunan 31 Polindes/Poskesdes baru dan 1 Puskesmas baru serta peningkatan kelas dan kemampuan Puskesmas Rawatan Ajibata menjadi RS Pembantu Parsoburan untuk tahun anggaran 2007.  Beberapa perbaikan dan rehabilitasi fisik Puskesmas dengan penambahan sarana perumahan dokter, dokter gigi dan Bidan Puskesmas juga terlaksana pada tahun anggaran 2005, 2006 dan 2007.

            Untuk mendukung kinerja Puskesmas yang baik, APBD 2006 memberikan anggaran operasional Puskesmas Rp 50.000.000/tahun, dan untuk tahun anggaran 2007 berkisar antara Rp 50.000.000 – Rp 200.000.000/tahun sesuai besar Puskesmas.

            Kekurangan tenaga paramedis dan Bidan dilaksanakan mengangkat 75 tenaga dokter dan Bidan PTT menjadi PNS, menempatkan 59 Bidan Desa PTT tambahan penempatan Provinsi Sumatera Utara; dan mengangkat 50 tenaga honor di RSUD Porsea dan 30 tenaga honor paramedis dan non medis di Puskesmas, RS Pembantu Ajibata dan RS Pembantu Parsoburan.

            Kelengkapan peralatan medik dilakukan dengan cara pengadaan peralatan Puskesmas, Pustu dan peralatan Bidan bersumber dari dana PHP-II, APBD dan bantuan peralatan medik dari APBN dan Provinsi.  Peralatan non medik bagi desa terutama ditekankan pada upaya memperlancar komunikasi (pengadaan 100 unit Handy Transceiver) dan 34 kenderaan roda dua bagi Bidan Desa terpencil tahun anggaran 2006, dan 31 unit kenderaan roda dua pada tahun anggaran 2007.

            Untuk upaya perangsang kinerja, diberikan insentif bagi tenaga medis, paramedis, Bidan Desa.  Tenaga dokter spesialis di RSUD diberikan Rp 5.000.000/bulan, dokter umum RSUD Rp 2.000.000/bulan.  Sedangkan dokter umum Puskesmas Rp 750.000/bulan, Bidan Desa Rp 500.000/bulan.

            Dukungan pada pelaksanaan Askes Tobamas, dalam melakukan sosialisasi program ini, melalui surat keputusan Bupati ditetapkan team soasialiasi Askes Tobamas Kabupaten dan Kecamatan.  Ditingkat kecamatan, yang menjadi ketua team adalah Camat dengan dokter Kepala Puskesmas sebagai Sekretaris dan para Bidan Desa dan Kepala Desa sebagai anggota.  Dalam sosialisasi tingkat Kecamatan, peran Camat dan Tim Penggerak PKK tingkat Kecamatan dan desa sangat memberi kontribusi yang sangat berarti.

7.      Masalah

            Dalam penyelenggaraan “Program Pelayanan Husada Paripurna Tobamas”, beberapa masalah dari berbagai aspek sudah mulai terdeteksi, antara lain:

a.      Masyarakat: Masyarakat Kabupaten Toba Samosir yang sebagian besar merupakan kelompok ekonomi lemah dan berpendidikan rendah memiliki pemahaman yang belum memadai tentang prinsip-prinsip perlindungan asuransi kesehatan.  Perilaku yang umum muncul adalah berpikir masuk menjadi peserta Asuransi Kesehatan ketika berada dalam kondisi sakit atau benar terancam menderita penyakit.  Hal ini menimbulkan kekecewaan ketika kondisi sakit benar-benar dialami, sementara periode waktu tunggu (1 bulan sejak mendaftar) masih belum terlewati. Informasi tentang pelayanan kesehatan yang belum memuaskan bagi peserta Askes Sosial (PNS) turut pula menimbulkan persepsi negatif sehingga memperlambat perubahan pemahaman pentingnya memiliki sistem perlindungan asuransi kesehatan. sejak dini.  Sebagai salah satu persyaratan kepesertaan adalah Kartu Tanda Penduduk.  Ini dilakukan agar identitas jelas dan agar anggota masyarakat yang bukan penduduk Kabupaten Toba Samosir menikmati subsisdi APBD yang bukan haknya.  Mengingat belum seluruh masyarakat memiliki KTP, maka hal ini juga menjadi masalah.

b.      Penyelenggaraan:

§         Distribusi kartu:  Waktu tunggu yang disepakati untuk mendapatkan Kartu Identitas Peserta masih sering terlambat antara lain kurang cermatnya petugas dalam proses pendaftaran (nama/tanggal/alamat tidak sesuai), proses penandatanganan Kartu oleh pejabat berwewenang (Kepala Cabang Pematang Siantar, Bupati Toba Samosir, dan Kepala Dinas Kesehatan) sering tersendat.

§         Rekruitmen:  adverse selection belum dapat dihindari sepenuhnya karena golongan yang dibidik masih majemuk yaitu sebatas low – income sampai kemampuan menengah kebawah.  Pemerintah Kabupaten Toba Samosir, menghindari ketidak adilan karena sulit membedakan kemampuan golongan yang majemuk ini.  Prinsipnya adalah memberikan kesempatan yang sama bagi peserta non miskin subsisdi pembeli premi sebesar 50 % premi yang disepakati yaitu Rp 72.000.-.  Dimasa depan, kondisi ini harus mulai dikoreksi dengan membuat beberapa alternatif premi.

§         Rujukan: Proses admisi pasien dan pemberian (delivery) pelayanan di Rumah Sakit yang masih kaku sehingga mempengaruhi tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan rujukan di Rumah Sakit.

c.      Petugas Kesehatan: Pola pembayaran jasa medik yang berubah dari sistem langsung (sesuai Perda Tarif Pelayanan Kesehatan) kepada sistem klaim untuk sementara masih dirasakan sebagai hal yang meyulitkan disamping besaran pembayaran yang disepakati dalam sistem asuransi masih dianggap belum memadai terutama di tingkat PPK I/Rawat Jalan Tingkat Pertama mengingat bahwa diversifikasi pelayanan di Puskesmas sudah semakin meningkat dan beragam.(Contoh: Pelayanan Laboratorium sederhana, Pelayanan Tindakan Medik Sederhana, masih belum dapat diklaim)

8.  Diskusi

            Pemerintah pusat maupun pemerintah daerah selalu berusaha menemukan sistim pelayanan kesehatan yang paling sesuai dengan kebutuhan masyarakatnya.  Apakah yang diinginkan suatu pemerintahan dari sistim kesehatannya?  Menurut Pierskalla (1999), beberapa hal yang dibutuhkan pemerintah suatu negara dari sistim kesehatannya adalah: a) Equity dalam pelayanan kesehatan (equity in access); b) Mutu tinggi outcome pelayanan; c) biaya yang efisien; d) kepuasan pasien; e) kebebasan memilih pelayanan yang diinginkan (freedom of Choice for Patients); dan, f) peningkatan derajat kesehatan masyarakat.  Kenyataannya, banyak masalah – masalah: a) masih tingginya rentang celah (gap) dalam akses terhadap pelayanan; b) ketiadaan perlindungan finansil pada masyarakat disaat membutuhkan pelayanan kesehatan yang mahal; c) tingginya biaya pelayanan kesehatan; d) tidak efisiennnya pelayanan kesehatan; e) mutu yang sangat bervariasi tanpa standard baku; dan, f) minimnya kebebasan memilih pelayanan yang diinginkan (Ahmed, 2005).  Kondisi ini disinyalir disebabkan masih kuatnya barriers to access of the health care.  Dikenal banyak jenis barriers terutama adalah:a) financial barriers; b) organisational barriers; c) sociocultural barriers (Gulliford, 2001); dan d) geographical barriers (ADB, 2004).

         Penerapan pembiayaan pemeliharaan masyarakat berbasis asuransi yang dilaksanakan Pemerintah Kabupaten akan menghasilkan suatu subsidi yang mengatasi salah satu barrier akses terhadap pelayanan kesehatan, yaitu barrier pembiayaan (financial barriers to healthcare).  Karena sistim ini diarahkan kepada masyarakat golongan penghasilan rendah (bukan miskin), maka suatu adverse selection dan moral hazard bagi kelompok masyarakat penghasilan rendah ini perlu diawasi dengan telaten agar mampu melidungi financial integrity dari sistim pembiayaan ini.

            Masalah akses dan inequity, dapat disebabkan oleh faktor – faktor mulai dari perilaku masyarakat yang membutuhkan pertolongan (helpseeking behaviours), insentif finansil (financial incentives) terhadap pasien dan pemberi pelayanan kesehatan (providers); distribusi dan konfigurasi kapasitas pelayanan tersedia; dan organisational barriers terhadap pelayanan (Gulliford et al, 2001).  Untuk tetap mempertahankan prinsip equity of access to the healthcare sambil mengkontrol perilaku diatas, beberapa alternatif pembiayaan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat berpenghasilan rendah di Kabupaten Tobasa tidaklah mudah dilakukan apalagi di suatu Kabupaten.   Selalu timbul pertanyaan, metode pembiayaan apakah yang harus digunakan mengingat tidaklah mungkin membiarkan seluruh masyarakat membiayai pemeliharaan kesehatannya.

            Asuransi bukan jalan satu – satunya mengatasi risiko, dan tidak semua risiko dapat diasuransikan (Ahuja & Jütting, 2003), namun sistim asuransi diakui mampu mengatasi financial barriers to access sehingga pasien tidak menghadapi seluruh pembiayaan pelayanan kesehatannya.  Terjadi suatu kondisi insentif dan memungkinkan sekelompok pasien tertentu menggunakan pelayanan diluar batas semestinya (overutilisasi).   Jika hal ini terjadi pasien lain akan mengalami kesulitan akses terhadap pelayanan kesehatan.  Masalah lain yang mungkin timbul dalam sistim ini adalah timbulnya moral hazard.  Sistim asuransi bagus mengatasi financial barriers yang dialami masyarakat untuk akses terhadap pelayanan kesehatan, tetapi juga dapat mengakibatkan penggunaan pelayanan kesehatan dengan tidak semestinya dan kurang menghargai prioritas(Gulliford, 2001).

            Skim pembiayaan pemeliharaan komunitas biasanya berdasarkan hal – hal berikut:a) keanggotaan secara sukarela; b) tidak bertujuan mencari untung; c) terhubung dengan pemberi pelayanan kesehatan (sering berupa rumahsakit didaerah tersebut); d) risk pooling; dan, dan berlandaskan solidaritas.

            Menurut Dror & Preker (2002) subsidi ke sistim pemeliharaan kesehatan dapat diberikan dalam tiga cara:  a) subsidi kepada individu; b) subsidi kepada masyarakat atau ke unit mikroasuransi; dan c) subsidi kepada provider.

            Subsidi dapat diarahkan kepada individu tertentu yang menjadi target meskipun masih memiliki kelemahan – kelemahan, yaitu: terpaksa harus mendefinisikan batasan – batasan dan melakukan verifikasi bahwa penerima memenuhi batasan – batasan tersebut; dan memastikan bahwa penerima subsidi menggunakan subsidi untuk tujuan dimaksud semula yaitu membayar premi asuransi (Dror & Preker, 2002).

            Sementara sistim asuransi ini menjanjikan, ada keterbatasan dalam meraih pencapaian yang diharapkan, cakupan dan kesinambungan.  Kelemahan institusi (institutional weakness) terutama dalam manajemen, administrasi, kemampuan teknis dan sistim data; akan mengakibatkan kelemahan dalam komunikasi dan kordinasi antar partner, kelemahan pemasaran, kurangnya transparansi dan lemahnya akuntabilitas (Nannyonjo, 2007).  Dalam pelaksanaan Askes Tobamas, kelemahan institusi ini sudah mulai terlihat berupa:

·         PT Askes: a) persiapan beberapa alternative skema kontrak pelayanan kesehatan sesuai perkembangan kebutuhan yang dirasakan masyarakat dan PPK; b) peranan PT Askes dalam proses marketing yang masih perlu ditingkatkan; c) penanganan/pengelolaan data base kepesertaan; dan d) verifikasi klaim yang masih tersendat sehingga menjadi hambatan bagi Rumah Sakit.

·         Dinas Kesehatan dan jajarannya: a) Puskesmas dan jajarannya masih kesulitan menerapkan pola pelayanan menurut standard pelayanan minimal berkaitan dengan keterbatasan sumber daya manusia (kualitas/kuantitas), kelengkapan peralatan medik dan non medik, sistem informasi dan komunikasi; b) kurangnya kemampuan untuk memotivasi calon peserta yang sesuai dengan keinginan program terutama dalam rangka mencegah ‘adverse selection’, demi untuk mencapai target-target pencapaian jumlah kepesertaan yang disepakati.

·         Rumah Sakit: a) masalah transparansi alokasi hasil klaim yang merupakan masalah klasik masih terus menjadi hambatan yang signifikan di pihak professional yang melakukan pelayanan di Rumah Sakit; b) pelayanan prima kepada penderita yang ditanggung asuransi kesehatan masih sulit diwujudkan karena penerapan prosedur pelayanan yang terlalu kaku sehingga sering dipilih alternative jalan pintas yang akhirnya merugikan pasien.

            Secara umum, masih ditemukan kurangnya pemahaman akan sistim asuransi (poor client understanding of insurance), masih diperlukan seminar, workshop, rapat untuk menjelaskan konsep asuransi kepada peserta dan masyarakat; penjelasan verbal tanpa dokumen tertulis harus sudah menjadi kebijakan.  Investasi dalam bentuk pendidikan staf dan klien sangat meningkatkan kepuasan (Nannyonjo, 2007)

            Dalam pelaksanaan Askes Tobamas, wujud dari kurangnya pemahaman tentang fungsi asuransi kesehatan adalah: a) sikap menunda untuk menjadi peserta sebelum ada bukti-bukti yang diyakininya akan menguntungkan terutama dari sisi finansil; b) masih ditemukan keinginan dan upaya kepesertaan dadakan di kala berada dalam kondisi sakit; dan, c) kemauan yang tidak cukup kuat untuk mencari dan mematuhi upaya pelayanan kesehatan sesuai sistem rujukan yang berlaku juga menjadi kendala bagi masyarakat untuk memperoleh manfaat sebesar-besarnya sebagai peserta asuransi kesehatan.

            Menurut Brenzel (1993), cakupan (coverage) tergantung kepada: 1) aksesibilitas pelayanan (accessibility); and 2) akseptabilitas (acceptability) pelayanan oleh masyarakat.  Aksesibilitas merupakan ukuran kemampuan pasien menerima dan menyerap pelayanan kesehatan dan fungsi dari distribusi pelayanan dimaksud dalam komunitas, sebagaimana juga kondisi adanya barriers sosial, ekonomi, kultur pada akses terhadap pelayanan kesehatan.  Akseptabilitas suatu program terkait dengan manfaat program bagi masyarakat yang juga fungsi dari mutu pelayanan kesehatan.

            Kurangnya cakupan kepesertaan di kalangan masyarakat berpenghasilan rendah adalah akumulasi dari masalah-masalah yang masih ada baik di pihak PT. Askes, Dinas Kesehatan dan jajarannya termasuk Rumah Sakit.  Upaya promosi asuransi kesehatan bagi masyarakat berpenghasilan rendah (low income – low education) yang masih asing dengan terminologi ‘resiko sakit’ memerlukan upaya yang sungguh-sungguh sehingga proses rekruitmen peserta tidak cenderung sebagai proses mobilisasi.

            Kesinambungan (Sustainability) program sangat ditentukan oleh peluang mengatasi masalah dan tantangan dan jumlah kepesertaan.  Dalam kaitan pelaksanaan program askes Tobamas, diseminasi informasi dan promosi yang berkesimbungan tentang manfaat asuransi kesehatan harus menjadi bagian yang tidak terpisahkan dalam penyelenggaraan program asuransi kesehatan untuk masyarakat berpenghasilan rendah.  Pemerintah Daerah juga perlu meyakinkan masyarakat bahwa penyelenggaraan program asuransi kesehatan masyarakat bukan sekedar kepentingan politis sesaat dengan menjadikan penyelenggaraan asuransi kesehatan masyrakat sebagai kebijakan permanen yang tidak dipengaruhi oleh pergantian rejim.  Seiring dengan semakin meningkatnya kesadaran masyrakat akan pentingnya mengantisipasi resiko kesakitan maka pihak-pihak regulator dalam hal ini perlu memikirkan beberapa alternative skema program sesuai dengan banyaknya permintaan yang mungkin dari pihak masyarakat.  Perobahan persepsi di kalangan professional kesehatan di berbagai tingkatan pelayanan harus menjadi agenda bersama bagi semua pihak demi memacu akselerasi perwujudan pelayanan prima sekaligus dengan itu mendorong terselenggaranya transparansi dan akuntantabilitas pelayanan public terutama di bidang pelayanan kesehatan.